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内視鏡検査予約

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本日より3日以降のご希望日をお聞かせください。検査が混み合っている日は、ご希望に添えないことがありますので、早めの検査がご希望の方は、電話(03-3447-6337)にて予約をお取りください。

※ 木曜・金曜・祝祭日・年末年始は休診となります。

お名前*
ふりがな*
せいめい
性別*
男性女性
生年月日*

例:1986/01/15
電話番号*
メールアドレス*
検査内容*
胃カメラのみ
大腸カメラのみ
同日胃・大腸カメラ(下剤内服あり)
同日胃・大腸カメラ(下剤内服なし)
検査予約希望日時
※本日より7日以降のご希望日をお聞かせください。
※検査が混み合っている日は、ご希望に添えないことがありますので、早めの検査がご希望の方は、電話(03-3447-6337)にて予約をお取りください。
※ 木曜・金曜・祝祭日・年末年始は休診となります。

第1希望検査日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望検査時間】
第2希望検査日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望検査時間】
第3希望検査日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望検査時間】
現在の病状(症状記載のない方は自費検査となります)

症状・ご要望があればお書きください。なお、無症状の方は自費検査となります。

胃腸内科外来・胃腸肝臓外来(田上医師)

※胃腸内科外来・胃腸肝臓外来(田上医師)の予約は下記より予約してください。

【注意】肛門内科外来はTEL(03-3447-6337)予約のみになっております。

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