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人間ドック&医師指名内視鏡 予約フォーム

※早めの検査がご希望の方は、電話(03-3447-6337)にて予約をお取りください。

 

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お名前*
ふりがな*
せいめい
性別*
男性女性
生年月日*

例:1986/01/15
電話番号*
メールアドレス*
検査内容*
【医師指名】胃カメラのみ
【医師指名】大腸カメラのみ
【医師指名】同日胃・大腸カメラ(下剤内服あり)
【医師指名】同日胃・大腸カメラ(下剤内服なし)
【人間ドック】標準コース
【人間ドック】メンズコース
【人間ドック】レディースコース
【人間ドック】胃・大腸がんコース
【人間ドック】消化器がんコース
検査予約希望日時
※下の候補日を入力する前に、一度上にある「人間ドックの空き状況を確認」「医師指名内視鏡の空き状況を確認」より空き状況を確認の上、ご希望日をご入力ください。
※希望される検査内容によっては、ご希望に添えないことがありますので、早めの検査がご希望の方は、電話(03-3447-6337)にて予約をお取りください。

第1希望検査日*

例)2017年7月1日
【ご希望検査時間】
第2希望検査日*

例)2017年7月1日
【ご希望検査時間】
第3希望検査日*

例)2017年7月1日
【ご希望検査時間】
現在の病状(症状記載のない方は自費検査となります)

症状・ご要望があればお書きください。なお、無症状の方は自費検査となります。
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